בשנים האחרונות עלתה למוקד המודעות הציבורית חשיבותו של ביטוח הבריאות. למרות החשיפה המוגברת (והברוכה) לה הוא זוכה בשנים האחרונות, עדיין קיימת אי-ודאות מסוימת בנוגע למטרתו של הביטוח והאפיקים השונים המוצעים כיום לאזרחי ישראל. ביטוח בריאות, באופן עקרוני, הוא ביטוח שמטרתו לכסות את ההוצאות אשר קשורות לטיפולים רפואיים. במסגרת ביטוח כזה, ישלמו המבוטחים סכום מצומצם יחסית (פרמיה), תמורת הזכות לתשלום הוצאות רפואיות גדולות יותר בעתיד, במידה ויזדקקו להן. בדומה לסוגי הביטוח האחרים, מטרתו של ביטוח בריאות היא לצמצם את נטל ההוצאות העתידיות הכבדות (אם וכאשר תופענה), ובכך, להקטין את המשבר הפיננסי שהוצאות כאלו עלולות לגרום למבוטח ולבני משפחתו.
אפיקי ביטוח בריאות
ביטוח לאומי מספק הטבות שונות למבוטחים שהוגדרו כסיעודיים. אלה כוללות עזרה כספית עבור מטפל וכן הקלות שונות במיסים ועלויות טיפול. עם זאת ברור לגמרי שהכיסוי הממלכתי שמציעה מדינת ישראל למבוטחיה אינו מספק כלל ויש צורך בכיסוי נוסף. ניתן לרכוש ביטוחים סיעודיים בקופות החולים וכן בחברות ביטוח.
כיום, מוצעים בישראל שלושה אפיקי ביטוחי בריאות:
סל הבריאות שבמסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי
הביטוח הבסיסי, האחיד והמעוגן בחוק, אשר לו זכאי כל תושב במדינה. דמי הביטוח נגבים מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994. חוק ביטוח הבריאות הממלכתי קובע סל בריאות אחיד, המשותף לכל קופות החולים, וקופות החולים רשאיות (אך אינן מחויבות) לספק למבוטחים בהן תרופות או שירותים שהינם מעבר לכלול בסל ספציפי זה. ביטוח בריאות מסוג זה מאפיין מדינות רווחה.
ביטוחים לשירותי הבריאות הנוספים שמוצעים ע"י קופות חולים למבוטחים בהן
שב"ן – ביטוחים משלימים שמטרתם לספק רובד כיסוי ביטוחי נוסף המגדיל את הכיסוי הביטוחי של שירותי הביטוח הבסיסי שבמסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי ולכסות שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות. על פי החוק, כל חבר בקופת החולים רשאי (וזכאי) להצטרף בתשלום לתכנית שב"ן שמציעה קופת החולים בה הוא חבר, ללא תלות בגילו או במצבו הבריאותי. התשלום אותם משלמים החברים הינו אחיד לתוכנית ולקבוצת גיל, וקופות החולים אינן רשאיות לחייב את החבר להצטרף לתוכנית כזו, או להתנות את זכאותו לקבלת שירותי סל הבריאות הבסיסי בהצטרפות לתוכנית כזו. קיימים מספר הבדלים בין תוכניות השב"ן השונות, אולם, ככלל, ניתן לומר שהן דומות למדי בין הקופות השונות, ואינן מתייחסות לנתוני המבוטח באופן פרטני.
פוליסות ביטוח פרטיות
ביטוחים משלימים המוצעים ע"י חברות הביטוח. הפוליסות מוצעות במקום ביטוחי השב"ן או בנוסף להם. בדומה לביטוחי השב"ן, מטרתם של ביטוחי בריאות פרטיים היא להגדיל את קשת הכיסוי הביטוחי המסופק למבוטח, אולם, בניגוד לשב"ן, מרבית הפוליסות "נתפרות" באופן ספציפי למבוטחים, על פי נתוניהם האישיים, ובהתייחסות לצרכיהם, מצבם המשפחתי, מצבם הפיננסי וכן הלאה.
איזה כיסוי מציעות חברות בפוליסות ביטוח בריאות פרטי?
גם כאן, מתחלקות הפוליסות לשלוש, כשהקריטריון לחלוקה הוא היקף הכיסוי שלהן ביחס לכיסויים האחרים (הבסיסי או השב"ן):
פוליסה המציעה כיסוי מוסף – כוללת כיסוי שאינו כלול בשני רבדי הביטוח האחרים (למשל, ביטוח סיעוד).
פוליסה המציעה כיסוי תחליפי – כוללת כיסוי המחליף את השירותים הכלולים בסל הבסיסי או בשב"ן (לדוגמה, כיסוי לניתוחים).
פוליסה המציעה כיסוי משלים – כוללת כיסוי המשלים או מרחיב בהיקפו את הכיסויים הניתנים בשני אפיקי הביטוח האחרים. במקרים של תביעה בפוליסה כזו, יצטרך המבוטח לפנות גם אל קופת החולים שלו וגם אל חברת הביטוח בה הוא מבוטח, וזו תשפה אותו רק עבור החלק שקופת החולים לא שיפתה.
- נשמע מצוין, אנחנו מכוסים מכל הכיוונים! היכן הבעיה?
- רבדי ביטוח הבריאות השונים עשויים לגרום למצב בו מבוטח אשר מבוטח במסגרת השב"ן ורכש גם פוליסת ביטוח בריאות פרטית, עלול לגלות כי קיים כפל ביטוחים בין שני הביטוחים. כלומר, הוא משלם גם עבור הזכויות המוצעות לו במסגרת תוכנית השב"ן וגם עבור הזכויות במסגרת ביטוח הבריאות הפרטי. חפיפה זו מוכרת בעיקר בכל הנוגע לביצוע ניתוחים פרטיים בארץ, אולם איננה מוגבלת אף ורק לתחום, בגלל הגיוון הקיים בפוליסות הביטוח הפרטיות השונות.
- תמונת מצב מורכבת זו מדגישה את הצורך בסוכנות ביטוח מקצועית ומהימנה, אשר תתאים את ביטוח הבריאות למבוטח, תוך הקפדה על הימנעות מכפל ביטוחי, מצד אחד, ועל חוסר בכיסוי, מצד שני.